دوست عزیز سلام:

بدین وسیله از شما جهت شركت در پژوهش بررسی تاثیر گروه های حمایتی تحت وب بر میزان افسردگی، اضطراب و استرس مراقبین اولیه غیر رسمی سالمندان : مطالعه ترکیبی(کیفی و کارآزمایی بالینی) دعوت به عمل می آید.

شما برای شرکت یا عدم شرکت در این پژوهش آزاد هستید. شما مجبور به تصمیم گیری فوری نیستید و برای تصمیم گیری در این باره می توانید سوالات خود را از تیم پژوهشی بپرسید و با هر فردی که مایل باشید مشورت نمایید. قبل از امضای این رضایت نامه مطمئن شوید كه متوجه تمامی اطلاعات این فرم شده اید و به تمام سوالات شما پاسخ داده شده است زیرا فشردن گزینه شروع به معنای رضایت شما برای شرکت در این پژوهش است.

مجری پژوهش: فاطمه رحیمی

1. من می دانم كه اهداف این پژوهش بررسی تاثیر شرکت در گروه های حمایتی مبتنی بر وب بر میزان افسردگی، اضطراب و استرس مراقبین خانگی سالمندان می باشد.


2. من می دانم که شرکت من در این پژوهش کاملاً داوطلبانه است و مجبور به شرکت در این پژوهش نیستم.


3. به من اطمینان داده شد که اگر حاضر به شركت در این پژوهش نباشم، از خدمات معمول سازمانها از جمله خدمات سلامتی و اجتماعی محروم نخواهم شد و رابطه من با کارکنان سازمانها دچار اشكال نمي‌شود. هیچ خطری من را تهدید نخواهد کرد و ضرری متوجه من نخواهد بود.


4. من می دانم در صورت عدم تمایل به شرکت در مطالعه مشکلی در استفاده از شبکه های مجازی برای من ایجاد نخواهد کرد.


5. من می دانم كه حتی پس از موافقت با شركت در پژوهش می توانم هر وقت كه بخواهم، پس از اطلاع به مجری، از پژوهش خارج شوم و خروج من از پژوهش باعث محرومیت از دریافت خدمات معمول سازمانها برای من نخواهد شد.


6. نحوه ی همکاری اینجانب در این پژوهش برحسب نیاز تیم پژوهشی، به صورت این موارد می تواند باشد:
   
   
   
   • تکمیل پرسشنامه مشخصات فردی - جمعیت شناختی
   
   
   • شرکت در در بحث های گروهی/ شرکت در مصاحبه فردی (حضوری- غیر حضوری)
   
   
   • تکمیل پرسشنامه ۲۱ سوالی در ۳ مرحله
   
   
   • شرکت در گروه های حمایتی اینترنتی
   
   
   
   


7. منافع احتمالی شرکت اینجانب در این مطالعه به صورت استفاده از مطالب آموزشی و حمایتی که توسط افراد مشابه خودم و متخصصین به صورت حضوری و یا اینترنتی ارائه می شود می باشد.


8. من می دانم شرکت در این مطالعه آسیب و عوارضی برای من، ندارد. فقط می بایست وقتم را صرف تکمیل پرسشنامه ها و شرکت در بحث ها با توجه به قواعد مطالعه کنم.


9. من می دانم كه اگر در حین و بعد از انجام پژوهش هر مشكلی اعم از جسمی و روحی به علت شرکت در این پژوهش برای من پیش آمد درمان عوارض، و هزینه های آن و غرامت مربوطه بر عهده مجری خواهد بود.
   
   من می دانم كه هیچ یک از هزینه های انجام این مطالعه از جمله تکمیل پرسشنامه ها و شرکت در گروه های بحث بر عهده من نخواهد بود.


10. من می دانم كه دست اندركاران این پژوهش، كلیه اطلاعات مربوط به من را نزد خود به صورت محرمانه نگه داشته و فقط اجازه دارند پاسخ های من به سوالات مصاحبه و بحث ها را یادداشت برداری/ ضبط نمایند و فقط نتایج كلی و گروهی این پژوهش را بدون ذکر نام و مشخصات اینجانب منتشر كنند.


11. خانم فاطمه رحیمی جهت پاسخگویی به اینجانب معرفی شد و به من گفته شد تا هر وقت مشكلی یا سوالی در رابطه با شركت در پژوهش مذكور پیش آمد با ایشان در میان بگذارم و راهنمایی بخواهم.
    
    آدرس و شماره تلفن ثابت و همراه ایشان به شرح به من ارائه شد:
    
    آدرس: تهران، خیابان انقلاب اسلامی، خ قدس، خ پورسینا، دانشگاه علوم پزشکی تهران، دانشکده بهداشت، طبقه ۴، گروه آموزش بهداشت و ارتقاء سلامت
    
    تلفن ثابت: ۰۲۱۸۸۹۸۹۱۲۸ - تلفن همراه:۰۹۳۸۶۵۴۵۸۴۷


12. می دانم که كمیته اخلاق در پژوهش با هدف نظارت بر رعایت حقوق اینجانب می تواند به اطلاعات من دسترسی داشته باشد.


13. من می دانم اگر اشکال یا اعتراضی نسبت به دست اندركاران یا روند پژوهش دارم می توانم با كمیته اخلاق در پژوهش دانشگاه علوم پزشكی تهران به آدرس: تهران، تقاطع بلوار كشاورز و خیابان قدس، ساختمان ستاد مركزی دانشگاه علوم پزشكی تهران، طبقه ششم، مدیریت امور تحقیقات و فناوری، دبیرخانه كمیته اخلاق در پژوهش دانشگاه، تلفن ۸۱۶۳۳۶۲۶ و ۸۱۶۳۳۶۱۳ تماس گرفته و مشکل خود را به صورت شفاهی یا كتبی مطرح نمایم.

اینجانب موارد فوق الذکر را خواندم و فهمیدم و با فشردن دکمه شروع، رضایت آگاهانه خود را برای شركت در این پژوهش اعلام می کنم.