دیابت در سالمندان

شما از این مطلب یاد خواهید گرفت:

• تعریف دیابت و معرفی انواع دیابت.
• علائم و نشانه‌های دیابت.
• روش‌های تشخیص دیابت.
• عوارض زود رس و مزمن دیابت.
• عوامل خطر بروز دیابت.
• دیابت در سالمندی.
• روش‌های پیشگیری از ابتلا به دیابت.
• آنچه مراقبین در منزل می‌توانند برای مقابله و کاهش عوارض ناشی از دیابت برای سالمندان انجام دهند.
• نکته‌هایی که فرد مبتلا به دیابت در هنگام ابتلا به سایر بیماری‌ها باید رعایت کند.

 

تهیه کنندگان:

فاطمه رحیمی: دانشجوی دکتری آموزش بهداشت و ارتقاء سلامت

نسیم پیرزاده: دانشجوی کارشناسی ارشد سلامت سالمندی

الهام رجالی پور: کارشناس تغذیه

 

تعریف دیابت:

دیابت قندی یا مرض قند، بيماري است كه در آن مقدار انسولین کمتر از میزان لازم برای طبیعی نگه داشتن قندخون است. انسولین ماده‌ای است که به صورت طبیعی در بدن تمام افراد، توسط بخشی از غده لوزالمعده ساخته و به داخل جریان خون ریخته می‌شود. این ماده در سوخت و ساز مواد نشاسته‌ای و قندهای ساده و در نتیجه تنظیم قندخون نقش مهمی دارد؛ بنابراین کاهش نسبی آن، منجر به افزايش قندخون مي‌شود كه در صورت عدم کنترل و تنظیم آن در حد مناسب، منجر به ضايعات جبران‌ناپذير در قسمت‌هاي مختلف بدن مي‌شود. منظور از کاهش نسبی انسولین این است که یا ترشح انسولين از لوزالمعده كاهش مي‌يابد و يا اثربخشی آن در بدن کم مي‌شود؛ یعنی به هرحال مقدار کافی انسولین در بدن وجود ندارد. بیماری دیابت مزمن و پیش‌رونده‌ است که باعث ناتوانی و مرگ‌ومیر زودرس می‌شود(۱, ۲).

 

انواع دیابت:

دو شکل اصلی دیابت شیرین وجود دارد: نوع اول و نوع دوم(۳, ۴).

نوع یک(وابسته به انسولین):

در این نوع دیابت، غده لوزالمعده توانایی تولید انسولین را ندارد. در حدود ۵ تا ۱۰درصد بیماران دیابتی مبتلا به نوع یک هستند. این نوع از دیابت معمولاً تا قبل از ۳۰ سالگی (عموماً از حدود سنین ۱۴ سالگی شروع می‌شود) بروز می‌کند؛  برهمین اساس به آن دیابت قندی جوانان می‌گویند(۳, ۵, ۶). برای درمان این نوع از دیابت نیاز به تزریق منظم انسولین است(۶).

نوع دو(غیروابسته به انسولین):

نوع دوم دیابت، متداولترین نقص عملکرد هورمونی در افراد مسن است و به دیابت دوران بلوغ معروف است(۳). این نوع دیابت در نتیجه کاهش حساسیت به انسولین (مقاومت به انسولین) یا کاهش تولید آن ایجاد می‌شود و خیلی آرام‌تر از نوع اول پیشرفت می‌کند. در حدود ۹۰ تا ۹۵ درصد بیماران دیابتی به دیابت نوع دو مبتلا هستند. درمان نوع دو از طریق رژیم غذایی و ورزش صورت می‌گیرد و پس از آن درصورتی که نیاز باشد از داروهای خوراکی پایین‌آورنده قندخون و داروهایی که حساسیت به انسولین را در بدن زیاد می‌کنند، استفاده می‌شود. اما در نهایت ممکن است افراد مبتلا به دیابت نوع دو نیز از تزریق انسولین برای کاهش قندخون خود استفاده کنند.

* بر اساس آمارهای جهانی حدود ۲۰ درصد از افراد بالای ۶۵ سال مبتلا به دیابت نوع دو هستند. نکته قابل تأمل این است که طول عمر افراد سالمند مبتلا به دیابت به طور متوسط ۷.۵ تا ۸.۲ سال کمتر از افراد غیر دیابتی سالمند است و سالمندان مبتلا به دیابت به طور معمول نسبت به افراد همسن غیردیابتی خود از کیفیت زندگی پایین‌تر و ابتلا بیشتری به سایر بیماری‌های مزمن برخوردار هستند که مجموع این عوامل موجب تسریع در روند پیری آن‌ها می‌شود(۳-۸).

* با توجه به شیوع دیابت نوع دو و همچنین شرایط ابتلا و پیشگیری از آن که در ادامه به توضیح آن خواهیم پرداخت، لازم به ذکر است که در ادامه منظور از کلمه‌ی دیابت، دیابت نوع دوم است.

 

علائم و نشانه‌های دیابت: ( عموماً علائم به ترتیب شماره‌گذاری رخ می‌دهند)

۱) گلوکزوری بارز: دفع گلوکز از طریق ادرار که از طریق آزمایش ادرار تشخیص داده می‌شود.

۲) پُلی‌اوری یا تکرر ادرار (پلی‌اوری می‌تواند خود را به صورت اختلال در کنترل ادرار نیز نشان دهد).

۳) دهیدراسیون یا کم‌آبی: اغلب در اثر تکرر ادرار به وجود می‌آید.

۴) پُلی‌دیپسی(پُرنوشی): از نتایج کم‌آبی و تکرر ادرار است.

۵)کاهش وزن: در نتیجه مقاومت به انسولین، سلول ها به گلوکز( منبع سوخت سلولی)، دسترسی ندارد لذا برای تامین انرژی مورد نیاز خود از چربی ها و پروتئین استفاده می کنند که همین موضوع باعث کاهش وزن می شود.

۶) با توجه به شرایط بدنی سالمندان و عملکرد کلیه‌های آنان، افراد سالمند ممکن است هایپرگلیسمی بارز بدون پُلی‌اوری داشته باشند. در این وضعیت مقادیر زیاد از حد گلوکز در پلاسمای خون موجود است.  

۷) هایپرگلیسمی ممکن است علائمی دیگر چون تاری‌دید، خستگی و تهوع را نشان داده و به عفونت‌های قارچی و باکتریایی (به ویژه در ناحیه دستگاه تناسلی و اطراف مقعد در زنان سالمند) منجر شود(۴, ۹, ۱۰).

روش‌های تشخیص دیابت:

برای بررسی ابتلا یا عدم ابتلای سالمندان به دیابت، آزمایشات باید خارج از یک وضعیت حاد و استرس‌زا انجام گیرند. هر نوع استرس، باعث افت عملکرد انسولین و عدم تشخیص درست در سالمند می‌شود(۴،۹).

تشخیص دیابت معمولاً زمانی که یکی از موارد زیر وجود داشته باشد به وسیله تکرار آزمایش در روزهای مختلف مسجل می‌شود:

1. غلظت قندخون ناشتا مساوی یا بیشتر از ۱۲۶ میلی‌گرم در دسی لیتر یا ۷ میلی‌مول برلیتر در دو نوبت
2. دارا بودن علائم دیابت ( پرنوشی، پر ادراری و پر خوری) و غلظت قندخون غیرناشتا مساوی یا بیشتر از ۲۰۰ میلی گرم در دسی لیتر یا ۱/۱۱ میلی‌مول برلیتر
3. غلظت قندخون ۲ ساعت بعد از مصرف ۷۵ گرم گلوکز خوراکی(که باید تحت نظر کارشناسان آزمایشگاه مصرف شود) مساوی یا بیشتر از ۲۰۰ میلی‌گرم در دسی لیتر یا ۱/۱۱ میلی‌مول برلیتر(۴, ۹, ۱۱).

 

نکته مهم: افرادي كه قندخون ناشتا در آنها بین ۱۰۰ تا ۱۲۵ ميلي گرم در دسي ليتر است، اختلال قندخون ناشتا دارند و كساني كه درآزمايش تحمل قند ۲ ساعت پس از مصرف  گلوكز، قند خون آنها ۱۴۰ تا ۱۹۹ميلي گرم در دسي ليتر باشـد، اختلال تحمل گلوكز دارند. مجموعه این افراد، پره ديابتي ناميـده مـيشـوند که در معرض خطر بروز ديابت بوده و بايد سالانه جهت انجام آزمايش خـون به پـزشك مراجعه نمایند.
استفاده از رژيم غذايي سالم و انجـام فعاليتهاي ورزشي منظم، همچنین كاهش وزن در صورت چاقی، سبب طبيعي شدن قند خون خواهد شد.

عوارض زودرس دیابت:
كتواسيدوز،كماي هيپراسمولار و هيپوگليسمي را عـوارض زودرس ديـابت مي نامنـد.

کتواسیدوز: یکی از عوارض زود رس دیابت نوع یک است. اگر انسولين در بدن وجـود نداشته باشـد، قنـد وارد سلول ها نمی شود و مقدار آن در خون افزایش می یابد. در این حالت، سلول ها از چربی برای تامین انرژی استفاده می کنند. با سوختن چربی مواد زائدی به نام کتون تولید می شود که افزایش آن در بدن، وضعیتی به نام کتواسیدوز را بوجود می آورد. در اين اوقات تشنگي، خـشكي دهـان، تكـرر ادرار، درد شكم و درنهايت بيهوشي و اغما در بيمار رخ مي دهد. كتواسيدوز درصـورتي كه بـه موقع درمان نشود، مرگ بيمار حتمي است.

كماي هيپراسمولار وضعيتي شبيه كتواسيدوز است كه اغلب در افراد مسن مبتلا به ديابت نوع دو رخ مي دهـد. افـزايش قندخون و عدم دريافت مقدار كافي مايعات در مدت زمان طولاني به اين وضعيت منجر مي شود. عفونت ها مانند عفونت های ریوی و ادراری، عدم مصرف داروهای کاهنده قند خون یا اتسولین، مصرف برخی داروها و عدم دسترسی کافی به آب، از علل بروز این عارضه هستند. علايم اصلي كماي هيپراسمولار عبارتند از: تشنگي و پرنوشي چند روزه، علايم عصبي (از اختلال هوشياري تا اغما)، افزايش حجم ادرار و علايم كم آبي بدن.

هیپوگلیسمی: درصورتي كه انسولين بيش از حد تزريـق شـود و يـا خـوردن يـك وعـده غـذا
فراموش شود و يا فعاليت بدني شديدتري نسبت به بقيه اوقات انجام شود، مقدار قندخون بسيار كـاهش يافتـه و احـساس
گرسنگي، سردرد و سرگيجه به وجود مي آيد. به این حالت هیپو گلیسمی گفته می شود که در هر نوع دیابتی می تواند رخ دهد. از آنجـا كه سلولهـاي مغـز فقـط از سـوزاندن قنــد، انــرژي مــورد نيــاز خـود رابـه دست مي آورند، کاهش شدید قند خون( کمتر از ۴۵ میلی گرم در دسی لیتر)، حتی برای مدت کوتاهی سبب آسیب سلول های مغزی می شود که برگشت ناپذیر است. افت شدید قند خون، نیاز به اقدام فوری دارد، در غیر اینصورت موجب تشنج، ناهشیاری، بیهوشی و در نهایت مرگ می شود. در صورت مشاهده علایم هیپوگلیسمی، به بیمار اگر هوشیار است سریعا مقداری کربوهیدرات مانند عسل، قند یا شکلات که سریع جذب می شوند بخورانید(۱۲)، و اگر بیمار ناهوشیار است سر بیمار را به پهلو بچرخانید تا زبان او راه هوایی اش را مسدود نکند. نبض ناحیه گردن و تنفس او را چک کنید. در صورت عدم لمس نبض، احیاء قلبی و در صورت قطع تنفس احیاء تنفسی را انجام دهید و وضعیت را در اسرع وقت به اورژانس اطلاع دهید.( توجه داشته باشید که افت هوشیاری ممکن است بر اثر افزایش قند خون نیز اتفاق بیوفتد، لذا قبل از اندازه گیری قندخون به بیمار چیزی نخورانید و فورا بیمار را به بیمارستان منتقل کنید)

نكته مهم: براي پيشگيري از هيپوگليسمي، نبايد فاصله تزريق انسولين و مصرف غذا از نيم ساعت بيشتر شود.

 

عوارض مزمن دیابت:

۱) عوارض عروق/ رگ‌های بزرگ: ممکن است منجر به بیماری‌هایی چون فشارخون بالا، بیماری عروق کرونر (رگ های حامل اکسیژن به قلب) یا دیگر عروق بدن و عروق مغز شود(۴, ۹).

۲) عوارض عروق/رگ‌های کوچک مثل:

– رِتینوپاتی: بیماری عروق داخل چشم که ممکن است در صورت عدم درمان به موقع، موجب کوری فرد شود.

– نِفروپاتی: بیماری کلیه در اثر ابتلا و عدم درمان دیابت است.

– نوروپاتی‌های محیطی: به دلیل آسیب به اعصاب محیطی ایجاد می‌شود. از علائم این بیماری می‌توان به حساسیت شدید به لمس و ضعف عضلانی اشاره کرد(۴, ۹).

۳) عفونت: در افراد مبتلا به دیابت خطر عفونت قارچی و باکتریایی بالاست که علت آن افت ایمنی سلولی و اختلالات گردش خون می‌باشد. عفونت‌های پوستی، دهانی و واژینال (ناحیه تناسلی) بسیار شایع می‌باشند(۴).

۴) زخم پا: ممکن است دو عارضه برای پای افراد مبتلا به دیابت رخ دهد: بی‌حسی و کِرختی پا و یا عفونت و دیر بهبود یافتن زخم و جراحت‌های پا(۴, ۱۱).

۵) قطع عضو: در صورت عدم دریافت به موقع درمان‌های لازم برای بهبود زخم‌های ناشی از دیابت، ممکن است عضو زخمی به قدری آسیب ببیند که پزشکان برای قطع زنجیره عفونت، تصمیم به قطع عضو آسیب‌دیده بگیرند(۱۲).

۶) افسردگی: افسردگی از شایع‌ترین اختلالات روان‌پزشکی در بیماران مبتلا به دیابت است. بیماری دیابت یکی از پُرزحمت‌ترین بیماری‌های مزمن از لحاظ هیجانی و رفتاری است. قبول این موضوع برای فرد مبتلا که بایستی روش زندگی(رژیم غذایی، محدودیت زندگی اجتماعی، آزمایش‌های مکرر خون، تزریق انسولین، فقدان هوشیاری و دیگر پیچیدگی‌های کنترل دیابت) خود را بر اساس بیماری تغییر دهند، همیشه آسان نمی‌باشد. علاوه بر این، چون این بیماران اغلب از عوارض کوتاه‌مدت و بلندمدت بیماری خود تا حدودی اطلاع دارند،  افسردگی و انکار در این افراد دور از ذهن نیست. افسردگی در بیماران دیابتی نسبت به سایر بیماری‌های مزمن ۳ برابر شایع‌تر است. این عارضه، بیشتر در سالمندان دیابتی دیده می‌شود(۴, ۷, ۱۳-۱۵).

 

عوامل خطر بروز دیابت:

سابقه فامیلی: عوامل ژنتیکی و وراثتی نقش مهمی در بروز دیابت نوع ۲ دارند.

چاقی: چاقی در ابتلا به دیابت نوع ۲ نقش دارد و مهم‌ترین عامل خطر (ریسک فاکتور) دیابت نوع ۲ است.

افزایش سن: با افزایش سن (به ویژه سن بالای ۴۵) شیوع دیابت افزایش می‌یابد؛ چراکه با افزایش سن فرد دچار کاهش فعالیت فیزیکی و افزایش وزن می‌شود و این افزایش وزن سبب ذخیره چربی در اطراف شکم و بالای بدن خصوصاً در زنان بعد از یائسگی می‌شود. فعالیت کمتر و افزایش وزن باعث کاهش فعالیت انسولین بدن می‌شود و مقاومت به انسولین ایجاد می‌گردد.

پُرفشاری خون: پرفشاری خون (فشارخون بالاتر از ۹۰/۱۴۰) می‌تواند یک نشانه زودرس مقاومت انسولین به علت چاقی باشد.

هیپرلیپیدمی(افزایش چربی خون): داشتن چربی خون غیرطبیعی به ویژه تری‌گلیسرید بیش از ۲۵۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر می‌تواند شرایط را برای ابتلا به دیابت فراهم سازد. از سویی دیگر، ابتلا به دیابت نیز ممکن است بر روی افزایش چربی خون تأثیرگذار باشد؛ چراکه مطالعات گذشته ثابت کرده‌اند دیابت نوع دوم HDL (چربی‌های مفید در خون) خون را کاهش می‌دهد.

کم‌تحرکی: کاهش فعالیت بدنی و کم‌تحرکی با اضافه وزن و چاقی همراه است(۲-۴, ۶, ۱۶-۲۱)

 

دیابت در سالمندی:

در سنین سالمندی، بروز دیابت افزایش می‌یابد؛ به طوری که در این سنین شیوع دیابت ۳ برابر بیشتر از سنین جوانی است. نشانه‌های بیماری دیابت در سالمندان، کمتر از افراد کم‌سن و سال مشهود است؛ سالمندان معمولاً دچار تشنگی شدید یا افزایش و تکرر ادرار نمی‌شود، اما ممکن است بی‌حال و مریض احوال باشند و یا به رغم اشتهای طبیعی، وزن‌شان به تدریج کم شود. از این‌رو انجام آزمایش خون برای بررسی وجود قندخون بالا در افراد کهنسال ضروری است و باید به عنوان جزئی از معاینه معمول آن‌ها به شمار آید؛ زیرا در این افراد ممکن است ماه‌ها یا سال‌ها پس از آسیب قسمت‌هایی از دستگاه‌های بدن به دلیل افزایش قندخون، دیابت تشخیص داده شود. این نکته را نیز اضافه کنیم که معیارهای آزمایشگاهی تشخیص دیابت در سالمندان همچون دیگر گروه‌های سنی است ولی آن‌چه اهمیت دارد توجه به احتمال وجود دیابت با علامت‌های بالینی بسیار خفیف و غیر اختصاصی و انجام تکرار بررسی‌های آزمایشگاهی لازم برای کشف آن است(۹, ۲۳).

 

روش‌های پیشگیری از ابتلا به دیابت:

برای پیشگیری از ابتلا به دیابت کافی است از سبک زندگی سالم در هر رده‌ی سنی پیروی کنید. مهم‌ترین عناصر رفتارهای سبک زندگی سالم، رعایت رژیم غذایی سالم و فعالیت بدنی کافی است. اهمیت رعایت موارد ذکر شده در میانسالان و سالمندانی که به واسطه‌ی وراثت، بیشتر در معرض خطر ابتلا به دیابت هستند چندین برابر دیگر افراد است.

۱) رژیم غذایی سالم برای پیشگیری از ابتلا به دیابت:

• اگر در معرض ابتلا به چاقی هستید، وزن خود را با نظارت کارشناسان تغذیه کم کنید.
• تعداد وعده‌های غذایی را افزایش دهید و مقدار غذای مصرفی را در هر وعده کاهش دهید.
• متناسب با فعالیت‌های بدنی روزانه‌ی خود، غذا مصرف کنید.
• هیچ یک از وعده‌های غذایی اصلی را حذف نکنید (رعایت این نکته در سالمندان لاغر و سالمندان تحت درمان دارویی الزامی است).
• از میوه‌های غیرشیرین و سبزی ها در وعده‌های غذایی بسیار استفاده کنید.
• مصرف میوه‌های شیرین مانند انگور، خربزه، هندوانه، موز، خرما، توت و همچنین خشکبار مانند توت خشک، کشمش، قیسی و غیره را محدود کنید.
• حداقل دو الی سه بار در هفته از حبوبات در برنامه غذایی استفاده کنید.
• از نان‌های سبوس‌دار در رژیم غذایی روزانه استفاده کنید.
• قند، شکر و شیرینی‌، بیسکوئیت، کیک، کلوچه، و هر ماده غذایی حاوی قند و شکر مانند آب‌نبات، شکلات، گز، سوهان، بستنی، آبمیوه و ژله و غیره را از برنامه غذایی حذف کنید.
• از مواد نشاسته‌ای مانند نان، برنج، سیب‌زمینی، گندم، جو و ماکارونی به اندازه ای که موجب افزایش وزن نشود و در حد کافی و کنترل شده استفاده کنید.
• مصرف چربی‌ها (خودداری از سرخ کردن غذا و تهیه آن به صورت آب‌پز) را کاهش دهید و از گوشت‌های کم‌چرب و شیر و ماست کم‌چرب استفاده کنید.
• از مصرف زیاد تخم‌مرغ خودداری کنید.
• کمتر از گوشت‌های احشایی مانند جگر، مغز، قلوه و کله‌پاچه استفاده کنید.
• روغن مصرفی خود را از روغن جامد و یا حیوانی به روغن مایع و روغن زیتون تغییر دهید(۱۱, ۱۸, ۲۲).

۲) ورزش و فعالیت بدنی:

انجام فعالیت‌های بدنی هوازی منظم مانند راه رفتن، دویدن آرام و متناوب، دوچرخه‌سواری یا شرکت در ورزش‌های صبحگاهی، به عنوان یک روش مکمل غیردارویی برای کاهش بروز دیابت محسوب می‌شود. ورزش و فعالیت‌های بدنی باید مناسب با شرایط و وضعیت سلامت شخص باشد و به طور منظم و مستمر انجام گیرد. زمان ورزش بهتر است بعد از ظهر باشد. به هر حال در مورد نوع ورزش می‌توانید با پزشک معالج خود مشورت نمایند(۱۷, ۱۸, ۲۲).

 

آنچه مراقبین در منزل می‌توانند برای مقابله و کاهش عوارض ناشی از دیابت برای سالمندان انجام دهند.

دیابت بیماری مزمنی است که درمان قطعی ندارد، ولی قابل کنترل است. کنترل موفقیت‌آمیز دیابت به طور عمده‌ای بستگی به خودمراقبتی بیمار دارد(۲۳).

متخصصان اولین خط درمان دیابت را تعدیل رفتارهای مربوط به سبک زندگی؛ از جمله تغییر در رژیم غذایی و فعالیت‌های جسمانی معرفی می‌کنند. از این‌رو می‌توان گفت، مدیریت بیماری و انجام رفتارهای خودمراقبتی در بیماری دیابت به ویژه نوع ۲ از جمله ضروریات علم پزشکی قرن حاضر محسوب می‌شود(۷). این فعالیت‌ها شامل پیروی از دستور غذایی داده شده، انجام ورزش منظم، پایش قندخون و مراقبت از پاها، مصرف داروها، پیشگیری از مشکلات سلامت روان هستند(۱۵). ما در این بخش به اختصار به چند نکته ضروری و کاربردی برای هریک از موارد فوق اشاره خواهیم کرد.

نکته: در کلیه فعالیت های خودمراقبتی، تاکید این است که سالمند خودش به مراقبت از خود بپردازد و تا جایی که امکان دارد وابسته به دیگران نباشد. بسته به وضعیت سلامت سالمند و توانایی های او، سعی به آموزش و توانمند سازی او کرده، در انجام امور او را همراهی کنید.

۱) دستورالعمل‌های اساسی غذا خوردن در بیماران دیابتی

هدف اصلی رعایت رژیم غذایی، حفظ و نگه داشتن قندخون در محدوده طبیعی است.اگر شما یا فرد تحت مراقبت شما، مبتلا به دیابت هستید باید از برنامه غذایی خاصی پیروی نمایید.

برنامه ساده غذاخوردن در بیماران دیابتی عبارت است از:

• غذا خوردن منظم (در ساعت مشخص) در کل روز.
• به منظور حفظ وزن و جلوگیری از افزایش آن، بهتر است مقدار غذای مصرفی در هر وعده را کاهش داده و یا استفاده از تنقلات را در برنامه غذایی خود محدود کنید. در هر وعده غذایی، مواد غذایی حاوی کربوهیدرات‌ها مانند: نان، غلات، حبوبات، ماکارونی، برنج، میوه و سبزیجات نشاسته‌ای را در حد مقدار مشخصی انتخاب کنید.
• غذاهایی که حاوی کربوهیدرات با فیبر بالا هستند را در برنامه غذایی خود قرار دهید.
• از محدود کردن مصرف کربوهیدرات روزانه خودداری کنید (حداقل ۱۳۰ گرم در روز).
• انواع غذاهای سالم از گروه‌های مختلف غذایی شامل: نان و غلات، میوه‌ها، سبزیجات، محصولات لبنی کم‌چرب و گوشت را انتخاب کنید.
• مصرف چربی‌های اشباع شده در غذاهایی مانند لبنیات پرچرب (خامه، شیر، بستنی، ماست، کره و پنیر)، چربی گوشت، غذاهای سرخ‌شده، کیک، شیرینی، غذاهای حاوی روغن نخل و روغن نارگیل را به حداقل ممکن کاهش دهید.
• به جای چربی‌های اشباع شده و ترانس، چربی‌های غیراشباع مانند زیتون، کانولا یا روغن آفتاب‌گردان، ماهی‌های روغنی، آواکادو، دانه‌ها و آجیل را در برنامه غذایی خود قرار دهید.
• از خوردن آبنبات، نوشابه‌های شیرین و آب میوه‌های صنعتی پرهیز کنید. از نوشیدنی‌ها و دِسرهای بدون قند استفاده کنید.
• از اضافه کردن مقادیر زیاد نمک در هنگام طبخ یا در زمان مصرف غذا خودداری کنید. شما می‌توانید از طریق خوردن میوه و سبزیجات مقدار کافی نمک وارد بدن نمایید.

 

* توجه داشته باشید که با افزایش سن به خصوص بعد از دهه هفتم زندگی، حس چشایی و بویایی اختلال پیدا کرده و تنها حس فعال، شوری و شیرینی می‌باشد. غذای بدون نمک و بدون شیرینی برای سالمندان بی‌مزه می‌باشند(۴). در نتیجه باید مراقب باشید که برای مزه‌دار کردن غذاها در مصرف نمک و شکر افراط نکنند.

• آرد گندم کامل (سبوس‌دار) را جانشین آرد سفید کنید.
• مصرف غذاهای حیوانی از قبیل گوشت قرمز، ماکیان و تخم‌مرغ را کاهش دهید.
• مقدار مواد کافئین‌دار را کاهش دهید (حداکثر دو فنجان چای یا قهوه در روز).
• از روش تغذیه مکرر و محدود (وعده‌هایی با حجم کمتر و تعداد دفعات بیشتر) پیروی کنید. موادغذایی غذایی را بین ۳ وعده اصلی و ۲ تا ۳ میان‌وعده پخش کنید.
• طبق مطالعات اخیر کمبود ویتامین D می‌تواند موجب افزایش مقاومت به انسولین و بروز دیابت نوع ۲ شود. بنابراین برخورداری از مواد غذایی حاوی ویتامین D مانند ماهی، قارچ و غیره به عنوان یک عامل مهم در بهبود بیماری دیابت و عوارض ناشی از آن مطرح است.
• چای سبز در بهبود مقاومت به انسولین و کاهش چاقی نقش دارد؛ می‌توانید تحت نظر پزشک معالج روزانه مقداری چای سبز بنوشید(۲, ۵, ۹, ۱۱, ۱۸, ۲۴).

 

۲) فعالیت بدنی و ورزش

ورزش مرتب برای افراد سالمند مبتلا به دیابت از اهمیت زیادی برخوردار است و فواید زیادی برای سلامتی او دارد که شامل افزایش تحمل نسبت به گلوکز، افزایش قدرت عضلانی، کاهش چربی بدن، افزایش مصرف اکسیژن و افزایش تولید چربی‌های مفید برای بدن(HDL) می‌شود. فعالیت فیزیکی می‌تواند پاسخ بیمار را به انسولین در طول دوره‌ای که فعالیت انجام می‌دهد، افزایش دهد. البته به شرطی که ورزش آن‌قدر کارآمد باشد که بتواند تأثیر مثبتی بر روی قلب فرد گذاشته و از طریق افزایش تعداد ضربان قلب در طول ورزش، ماهیچه قلب را قوی نموده و باعث کاهش ضربان قلب (حداکثر پمپاژ خون با هر ضربان) فرد در دوران استراحت شود.

انجمن دیابت کانادا[۱] و کالج پزشکی- ورزشی آمریکا در دستورالعمل‌های خود برای پیشگیری و مدیریت دیابت به ترتیب توصیه کرده‌اند بیماران دیابتی در فعالیت جسمانی با شدت متوسط مانند پیاده‌روی تند، شنا و دوچرخه‌سواری به مدت حداقل ۱۵۰ دقیقه در هفته طی حداقل ۳ روز غیرمتوالی شرکت کنند و تمرینات مقاومتی فزآینده به عنوان بخشی از برنامه فعالیت بدنی آنان باشد.

لازم به ذکر است که در افراد مبتلا به دیابت شروع برنامه ورزشی سخت و یا تغییرات در برنامه ورزشی باید با مشورت پزشک انجام شود، تا از عواقب منفی آن پیشگیری گردد. برای مثال یک برنامه ورزشی متوسط و یا سخت باعث افزایش جذب انسولین و در نتیجه افزایش مصرف گلوکز در عضلات می‌شود که به صورت بالقوه باعث کاهش شدید قندخون می‌گردد(۲, ۹, ۱۹).

یکی از انواع ورزش­ها که در سال‌های اخیر مورد توجه متخصصان ورزشی و توانبخشی قرار گرفته و به طور وسیعی در حال فراگیر شدن است، ورزش پیلاتس است. این ورزش مجموعه‌ای از تمرینات تخصصی است که بدن و مغز را به گونه‌ای درگیر می‌کند که قدرت، استقامت و انعطاف‌پذیری بدن تحت تأثیر قرار گیرد. بر خلاف بیشتر ورزش‌های دیگر که تنها به بعد جسمی فرد توجه می‌کنند، ورزش پیلاتس، همزمان علاوه بر جسم به بعد روانی فرد نیز توجه می‌کند و بر پایه‌ی هماهنگی بین جسم و روان است.

پیلاتس دارای ۶ اصل کلی است: آرامش، تمرکز، دقت، هماهنگی، حرکت و تنفس. این روش تمرینی در وضعیت‌های ایستا (یعنی خوابیده، نشسته، ایستاده) و بدون طی مسافت، پرش و جهش انجام می‌شود؛ بنابراین مزیت ورزش پیلاتس این است که انجام این فعالیت‌ها، خطر بروز آسیب‌های ناشی از صدمات مفصلی و عضلانی را که در اثر انجام حرکت‌های پرتاپی ایجاد می‌شوند، کاهش می‌دهد و در هر مکانی (خانه، فضای باز و بسته و غیره) و برای هر قشری از افراد جامعه از جمله سالمندان نیز قابل اجرا است. با توجه به اینکه آسیب‌های ورزشی در بیماران دیابتی به دلیل تأخیر در بهبود زخم و جراحات، اهمیت ویژه‌ای دارند، پیلاتس می‌تواند ورزش مناسبی برای آنان باشد.

از تأثیرات مختلف تمرینات پیلاتس می‌توان به رهاسازی هورمون سرتونین (موثر در احساس خوب بودن)، ایجاد آرامش در بدن، کاهش هورمون کورتیزول (هورمون استرس)، کاهش خستگی تأخیری و افزایش اعتماد به نفس اشاره کرد(۸). سالمندان برای آموزش این ورزش مفید می‌توانند به باشگاه‌های ورزشی محل سکونت خود مراجعه کنند، اما اگر تمایل یا امکان شرکت در باشگاه را به هر دلیلی ندارند، می‌توانید از سایت‌های اینترنتی مانند آپارات فیلم‌های آموزشی طریقه انجام ورزش پیلاتس را دانلود کرده و از مزایای این ورزش مفید، سالمند را بهره‌مند سازید.

* لازم به ذکر است در ابتدای شروع به یادگیری ورزش پیلاتس لازم نیست سالمند روزانه تمام مراحل و حرکات آن را انجام دهد. بر اساس توانایی سالمند، شاید لازم باشد به مدت یک ماه روزانه با صبر و حوصله این حرکات را به سالمند آموزش دهید و پس از آن به صورت ناظر یا همراه با سالمند حداقل هفته‌ای سه بار حرکات را به طور کامل انجام دهید.

۳)  ارزیابی قندخون

در ابتدا سالمند باید بداند که کنترل دقیق قندخون برای پیشگیری از عوارض دیابت (مشکلات چشمی، ناراحتی‌های کلیه، ناراحتی‌های قلبی، بی‌حسی و گزگز کردن دست‌ها و پاها و نیز دیر بهبود یافتن زخم‌ها) اهمیت زیادی دارد و تظاهرات زودرس و دیررس بیماری را به تأخیر می‌اندازد و در صورت ایجاد عوارض از ناتوانی‌های ناشی از آن‌ها مانند کوری، قطع عضو، نارسایی شدید کلیه، سکته قلبی و مرگ پیشگیری می‌کند(۹, ۲۲).

بسیاری از بیماران دیابتی باید آزمایش سطح قندخون را با استفاده از گلوکومتر انجام دهند. در این صورت باید برای بیمار روش اندازه‌گیری را توضیح دهید و او باید بتواند به تنهایی آن را انجام دهد(۷, ۹).

نکته: از آنجاییکه در بسیاری از موارد بیماری دیابت بسیار دیر و هنگامی تشخیص داده می شود که عوارضی  بر جای گذاشته است، لذا به توصیه های پزشک در زمینه  بررسی وضعیت سلامت چشم ها، کلیه ها، قلب و غیره توجه نمایید. 

دستگاه گلوکومتر:

دستگاه گلوکومتر وسیله‌اي کوچک و قابل حمل است که براي تعیین میزان قندخون به خصوص براي بیماران دیابتی استفاده می­شود. روش کار این وسیله به این صورت است که بیمار با سوراخ کردن نوك انگشت به وسیله سوزن مخصوص، یک قطره خون خارج می‌کند. همان یک قطره کافی است که قندخون با نوار پلاستیکی که آغشته به مواد شیمیایی و یکبار مصرف است، اندازه گرفته ‌شود.

واحد اندازه‌گیري قند در این دستگاه‌ها، برحسب میلی‌گرم بر دسی‌لیتر یا میلی‌مول برلیتر است که در صفحه کوچک دستگاه گلوکومتر مشخص می‌شود. متوسط زمانی که طول می‌کشد تا میزان قندخون مشخص شود، بین ۵ تا ۶۰ ثانیه در مدل‌هاي مختلف، متفاوت و میزان خون مورد نیاز براي قرار دادن روي نوار گلوکومترحداقل ۳.۰ تا ۱۰ میلی‌لیتر است. در این دستگاه‌ها حتی می‌توان تاریخ و ساعت را هم تنظیم کرد. حافظه دستگاه می‌تواند نتایج قبلی قندخون را هم نشان دهد. حافظه، بخش مهمی از دستگاه است که باعث می‌شود بیمار بتواند فهرستی از میزان قندخون خود را در چند روز گذشته تهیه کند(۲۵).

اجزای گلوکومتر

 

چگونه از گلوکومتر یا دستگاه کنترل قند خون استفاده کنیم؟

شما ممکن است از گلوکومترهایی ساخت شرکت هاي متفاوت استفاده کنید، اما اساس استفاده از تمامی آن‌ها تقریباً مشابه می‌باشد. در موقع استفاده به نکات زیر دقت کنید:

– قبل از استفاده از گلوکومتر جدیدتان، دستورالعمل‌هاي استفاده از آن را که در بروشورهاي کارخانه درج شده، بخوانید.

– یا در زمان خرید از راهنماي نمایندگی فروش بخواهید آن را برایتان توضیح دهد.

– در ابتدا باتري دستگاه را بررسی کنید. در زمان شروع براي اولین بار بر روي باتري ممکن است چسب باشد که آن را جدا کنید.

– دو دکمه بر روي دستگاه قرار دارد که توسط آن می توانید روز، ماه و ساعت را تنظیم کنید.

– به کدي که روي جعبه نوار اندازه گیري نوشته شده دقت کنید و دستگاه را با آن کد تنظیم کنید.

– شما می‌توانید در هنگام خرید از فروشنده بخواهید تا موارد بالا را براي شما انجام دهد.

– دستگاه را روشن و امتحان کنید.

– قلم لانست را یک بار تا آخر بکشید تا بتواند درون انگشت شلیک شود.

 

 

– نوار اندازه‌گیري را درون دستگاه قرار دهید.

– دستان خود را با آب و صابون شسته و با حوله خشک کنید.

– قلم لانست را کنار انگشت بیمار بزنید، زیرا درد آن کمتر از نوك انگشتان است.

– توجه داشته باشید که هر بار از یکی از انگشتان براي این منظور استفاده کنید.

– قطره خون را روي نوار قرار دهید که درون خود دستگاه مکیده می‌شود.

– پس از چند ثانیه قندخون شما برروي دستگاه مشخص می‌شود.

– اگر دستگاه علامت High (بالا) یا Low (پایین) را نشان داد به این معنی است که میزان قندخون بیمار خیلی بالاتر و یا پایین‌تر از مقدار تعریف شده براي دستگاه است که با توجه به دفترچه راهنماي دستگاه می‌توانید این میزان تعریف شده را مشخص کنید.

– سپس نوار تست را دور بیندازید و سوزن درون قلم لانست را تعویض نمائید.

– مقدار قند را در جدول اندازه‌گیري قندخون با ذکر ساعت و تاریخ یادداشت نمائید(۲۵).

 

مراحل اندازه‌گیري قند خون توسط گلوکومتر

 

۴-مراقبت از پاها و بدن بیماران مبتلا به دیابت

مراقبت از پای فرد مبتلا به دیابت بسیار اهمیت دارد. نکته‌های ذیل در حفظ بهداشت پای افراد مبتلا به دیابت بسیار مهم هستند. بیماران مبتلا به دیابت باید:

– هر روز پاهای خود را با آب ولرم و صابون بشویند و بین انگشتان خود را با حوله‌ی نرم خشک کنند.

– ناخن‌های پا را کوتاه نگه دارند و باید ناخن را به طور مستقیم گرفته و کنار ناخن را نگیرند. ناخن نباید از ته گرفته شود و در صورتی که دید بیمار مشکل داشته باشد، شخص دیگری ناخن‌هایش را بگیرد.

 

چگونگی کوتاه کردن ناخن‌های پا

 

– جوراب خود را روزانه عوض کرده و از جوراب نخی و ضخیم استفاده کند.

– از کفش راحت، پاشنه کوتاه و پنجه پهن استفاده کنند.

  عرض استاندارد داخلی کفش

 

– در خانه از کفش راحتی و دمپایی استفاده کنند و برای جلوگیری از جراحت‌های احتمالی پا، با پای برهنه در منزل راه نروند.

– درون کفش‌ها را قبل از پوشیدن آن‌ها مشاهده و لمس کنند.

– از کرم‌های مرطوب‌کننده جهت نرم کردن پوست خشک استفاده کنند، لای انگشتان پا را چرب نکنند.

– پاهای خود را روزانه از نظر وجود قرمزی، تورم، تغییر رنگ، زخم، ترک‌خوردگی و ترشح اطراف ناخن بررسی کنند و برای این منظور و مشاهده‌ی کف پا می‌توانند از آینه استفاده نمایند.

– از نزدیک کردن پای خود به آتش، بخاری، شوفاژ و هر وسیله‌ی گرمایی دیگر خودداری کنند(۱۱, ۲۶).

– ممکن است بیمار مبتلا به دیابت به هر دلیلی مدت طولانی را مجبور باشد در بستر یا ویلچر بماند در این مدت اهمیت رسیدگی و نظارت به پیشگیری و مراقبت‌های مربوط به زخم بستر چندین برابر می‌شود. بر همین اساس نکات مربوط به زخم‌های فشاری و زخم بستر را به خوبی مطالعه و به کار گیرید.

 

۵-مصرف داروها و نحوه تزریق انسولین

اگر فرد سالمند مبتلا به دیابت، باید تزریق انسولین را خود انجام دهد، عامل مهمی که حتماً باید مورد توجه قرار گیرد، توانایی بیمار در نگه داشتن یک سرنگ و ویال انسولین در دست است. این مهارت را باید مکرراً و به دفعات زیاد به صورت عملی برای بیمار تکرار کنید. همچنین به دلیل این‌که بیش‌تر افراد سالمند با درجاتی از نقص بینایی همراه هستند، شما باید توانایی آن‌ها را در خواندن درجات نوشته شده روی سرنگ انسولین بسنجنید(۷, ۹).

همچنین باید نحوه‌ی نگه‌داری، رعایت بهداشت سرنگ‌ها و محل‌های تزریق انسولین را آموزش دهید.

نحوه‌ی نگه‌داری:

– انسولین بازنشده را حتماً باید در یخچال نگه‌داری کنید، اما انسولینی که در آن باز شده و در حال استفاده است را می‌توانید در دمای اتاق هم نگه‌داری کنید، ولی باید از قرار دادن آن در گرمای زیاد (بالای ۳۰ درجه) و یا سرمای شدید(زیر ۲ درجه) خودداری کنید. همچنین از تکان دادن‌های بیش از حد شیشه باید اجتناب کنید؛ زیرا هر دو مورد باعث از دست رفتن قدرت اثر دارو می‌شود(۱۱).

* هرگونه تغییر در انسولین مثل، یخ‌زدگی و کدر شدن، قدرت انسولین را کمتر می‌کند.

 

 رعایت بهداشت سرنگ‌ها:

– در صورت آلوده نکردن سرنگ و رعایت نکته‌های بهداشتی می‌توان از هر سرنگ ۳ تا ۲۰ نوبت استفاده کنید.

– در صورت نیاز به استفاده‌ی مکرر از یک سرنگ، این سرنگ باید تنها برای یک شخص استفاده شود و استفاده از این سرنگ برای فرد دیگر ممنوع است؛ زیرا خطر انتقال بعضی از عفونت‌های ویروسی از طریق جریان خون افزایش می‌یابد.

– در صورتی که سرسوزن سرنگ قابل جدا شدن است، در تزریق بعدی باید چند بار پیستون سرنگ را با فشار عقب و جلو ببرید تا انسولینی که در سر سوزن مانده (حدود ۵ واحد انسولین) خارج شود و سپس اقدام به کشیدن مجدد انسولین کنید.

– انسولین را باید نیم ساعت قبل از غذاخوردن تزریق کنید(۱۱).

* توجه: تأکید می‌شود که بهتر است سرنگ یک‌بار مصرف باشد.

 

محل‌های تزریق انسولین:

– باید انسولین را در بافت زیرجلدی (پوستی) قسمت بالای بازو، سطح جلو و کناری قابل دید ران‌ها و در محدوده‌ی ۵ سانتی‌متری اطراف ناف تزریق کنید.

– تزریق نباید داخل عضله انجام گیرد و باید حتماً در زیر پوست و در بافت چربی باشد.

– تزریق انسولین را باید هر دفعه، در یک محل جداگانه انجام دهید (به صورت چرخشی)، در غیر این صورت ممکن است پوست محل‌هایی از بدن که مکرراً در آن تزریق انجام می­شود، دچار سفتی و آسیب شود.

– سرعت جذب انسولین در محل‌های مختلف متفاوت است، به صورتی که در شکم جذب از همه‌ی قسمت‌ها سریع‌تر است، بعد در بازوها و بعد ران‌ها و در باسن از همه‌ی قسمت‌ها کندتر جذب می‌شود. بهتر است در صورتی که فرد دو بار تزریق در روز دارد؛ صبح‌ها روی شکم و شب‌ها بالای ران تزریق انجام دهید.

– تغییرات پوستی نواحی تزریق مانند تورم، قرمزی و سفتی باعث کندی جذب انسولین می‌شوند؛ در صورت مشاهده هر یک از نشانه‌های مذکور که مدت زیادی بهبود نمی‌یابد با پزشک معالج فرد مشورت کنید(۲, ۱۱).

 

۶-ترک مصرف دخانیات

افراد مبتلا به دیابت را به ترک کردن هر نوع دخانیات (سیگار، پیپ، چپق و قلیان، جویدن توتون) تشویق کنید(۲, ۱۱).

برای مطالعه بیشتر به بخش روش های ترک سیگار در محتوای آموزشی بیماری های قلبی و عروقی– فشار خون– سکته مغزی در سالمندان مراجعه کنید.

 

۷- پیشگیری از مشکلات سلامت روان در بیماران مبتلا به دیابت

– حمایت اجتماعی و حمایت خانواده از بیمار مبتلا به دیابت: حمایت‌های اجتماعی از فرد مبتلا به دیابت می‌تواند از طریق عضویت در گروه همتایان صورت گیرد؛ بدین ترتیب فرد با کسب اطلاعات و تجربیات افرادی که وضعیتی مشابه دارند؛ علاوه بر حفظ روحیه اعتماد به نفس و پیشگیری از افسردگی، اطلاعات سلامت خود را نیز افزایش می‌دهد و امور مربوط به خود مراقبتی برای او ساده‌تر می‌شوند.

همچنین افراد خانواده با بالا بردن دانش خود درباره‌ی بیماری دیابت می‌توانند در حفظ روحیه، مراقبت‌های لازم، محدودیت‌هایی غذایی به بیمار کمک کنند. به عنوان مثال: خانواده‌ای که از تغذیه درست فرد دیابتی اطلاعات کافی داشته باشد، در زمان خرید مواد غذایی سعی می‌کند موادی انتخاب کند که کم‌ترین ضرر و آسیب را به فرد مبتلا به دیابت برساند(۱۲, ۲۷).

برای آشنایی با گروه های همتایان افراد مبتلا به دیابت با مرکز خدمات سلامت جامعه و پایگاه های سلامت و یا انجمن های مربوط به این بیماران تماس بگیرید.

– دانشمندان به این نتیجه رسیده‌اند که خنده هم ارزش پیشگیری‌کننده و هم ارزش درمانی دارد؛ یوگای خنده شامل فنون ذهن و بدن است و روش‌های گوناگون خندیدن را با تمرین‌های تنفسی و کششی یوگا ترکیب می‌کند. دانشمندان با بررسی تأثیر یوگای خنده بر افزایش سلامت روان و کیفیت زندگی بیماران مبتلا به دیابت، به این نتیجه رسیدند که یوگای خنده از عوامل موثر بر سلامت روان و کیفیت زندگی آن‌ها است(۱). برای اطلاع از نحوه انجام یوگای خند به محتوای آموزشی فواید و عوارض مراقبت از سالمندان در مراقبین آن‌ها مراجعه کنید.

– از روان‌درمانی‌های مبتنی بر بر ذهن‌آگاهی و همراه با تنفس درمانی و آرام‌سازی پیش‌رونده عضلانی و همچنین تقویت خودکارآمدی در رفتارهای خود مراقبتی برای بیمار مبتلا به دیابت غافل نشوید(۷, ۱۴, ۱۵)

 

برای مطالعه بیشتر به بخش راه‌کارهای آموزشی در محتوای آموزشی افسردگی در سالمندان، بخش نحوه انجام تنفس‌های موثر در محتوای آموزشی بیماری‌های تنفسی در سالمندان استرس و اضطراب و افسردگی در مراقبین سالمندان

** برای آموزش این روش‌های درمانی به محتوای آموزشی افسردگی در سالمندان- بخش نحوه انجام تنفس‌های موثر در محتوای آموزشی بیماری‌های تنفسی در سالمندان- بخش راه‌کارهای آموزشی در محتوای آموزشی استرس و اضطراب و افسردگی در مراقبین سالمندان مراجعه کنید.

 

نکته‌هایی که فرد مبتلا به دیابت در هنگام ابتلا به سایر بیماری‌ها باید رعایت کند:

در مواردی که شخص مبتلا به دیابت به بیماری‌هایی از قبیل سرماخوردگی، تب، اسهال و استفراغ و غیره مبتلا شود، باید اقدام‌های زیر را انجام دهد:

– در صورت تزریق انسولین نباید مصرف آن را قطع کند.

– اگر قادر به خوردن غذاهای سفت نیست، بهتر است از غذاهای مایع مانند سوپ، آش، مایعات غیرشیرین، آب‌میوه طبیعی و یا شیر استفاده نمایید.

– باید بیمار در زمان بیداری به اندازه کافی استراحت کند.

– در صورت تداوم بیماری یا ابتلا به عوارض شدید مانند اسهال و استفراغ شدید حتماً به پزشک مراجعه کنید(۱۱).

 

منابع  برای مطالعه بیشتر:

۱- کتاب ورزش سالمندان- نوشته‌ی کیوان فیروزه‌ای، رامیار نجفی، فائقه جعفری آملی

۲- راهنماي اندازه‌گیري قندخون- نوشته‌ی مهندس فاطمه قادري

۳- راهنمای عملیاتی در خصوص پای دیابتی- پیشگیری و درمان مشکلات پا در بیماران مبتلا به دیابت( مستندات و توصیه‌های راهنمایی عملیاتی)- ترجمه: دکتر ندا مهرداد- دکتر محمدرضا مهاجری تهرانی- دکتر محمدرضا امینی- دکتر مهناز سنجری- مریم اعلاء (زیرنظر: دکتر باقر لاریجانی)

۴-دانلود کتاب خودمراقبتی در ناخوشی های جزئی(راهنمای خانواده ۱)

 

منابع:

1. Heidari E, Shirazi M, Moharer GS. Effectiveness of laughter Yoga training on quality of life and mental health of Diabetic women. Journal of Applied Family Therapy. 2020;1(3):4-22.
2. Mohammadi H, Bastani F. Perceived Stress and the Contributing Factors in the Elderly with Urinary Incontinence. Iran Journal of Nursing. 2019;32(119):38-47.
3. غفاری، ا, هاشمی ف. سیرکهولت در انسان. تهران: دانشگاه علوم پزشکی بهزیستی و توانبخشی; ۱۳۹۱.
4. مقصودنیا ش. مراقبت های بهداشتی اولیه در سالمندان ایران. تهران: دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی; ۱۳۹۴.
5. یکتامرام، ع, سخنگویی ی. اهمیت تغذیه در دوره سالمندی: سازمان بهزیستی کشور; ۱۳۹۰.
6. روحانی ع. خلاصه فیزیولوژی پزشکی گایتون و هال-۲۰۱۶. انتشارات رفیع; ۱۳۹۶.
7. Samadzadeh A, Salehi M, Banijamali S, Ahadi H. The comparison of the effectiveness of cognitive behavioral therapy with mindfulness training on psychological self-care behavior in patients with type 2 diabetes. The Journal Of Psychological Science. 2019;18(73):45-54.
8. Niloofar Hassani, Majideh Heravi-Karimooi, Nahid Rejeh, Mohammad Hossein Danesh Ashtiani, Hamid Sharifnia, Maryam Ghanbari, et al. The effect of pilates exercise on quality of life of elderly women with type 2 diabetes. Health Monitor Journal of the Iranian Institute for Health Sciences Research. 2018;17(5):531-9.
9. نوقابی، ا. پرستاری سالمندی: نشر جامعه نگر; ۱۳۹۳.
10. E.Hall J, E.Hall M. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 14th ed2021.
11. شيري، پ, موسوي، پ, شاهزاده، ك, فربخش ف. (برنامه كشوري پيشگيري و كنترل ديابت) بيماري ديابت. دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني شهيد بهشتي: معاونت امور بهداشتي; ۱۳۹۳.
12. Katebi Ms, Moudi A, Dehghan F, Ghalenoei M. Comparing the Effects of family-center education with person- center on the quality of life in patient with type 2 of diabete. Journal of Sabzevar University of Medical Sciences. 2020;26(6):755-61.
13. نعمت پور س, شهبازیان حبب, غلام پور آ. بررسی مشکلات روانی مبتلایان به دیابت شیرین. مجله علمي پزشكي جندي شاپور. ۱۳۸۹;۹(۴ (مسلسل ۶۷)):-.
14. Jafarzadeh Fakhari M, Tabaraie Y, Motakef far M, Azizi S. The effect of Progressive muscle relaxation on the Depression in patients with type 2 diabetes. Journal of Sabzevar University of Medical Sciences. 2018;25(1):111-7.
15. Nasiri F, Omidi A, Mozaffari M, Mousavi SGA, Joekar S. Effectiveness of group acceptance and commitment therapy (ACT) on Self-care and HbA1C in type II diabetic patients. Feyz Journal of Kashan University of Medical Sciences. 2020;24(2):209-18.
16. افخمی اردکانی م, رشیدی م. عوامل خطر دیابت نوع ۲. مجله دانشگاه علوم پزشکي رفسنجان. ۱۳۸۴;۴(۴-ب (پی در پی ۱۷)):-.
17. Nazem F, Mehrabani S, Jalili M. Investigating Blood Lipid Profile and Insulin Resistance Index in Middle Aged Overweight Women who Do Yoga and Aerobics. Journal of Rafsanjan University of Medical Sciences. 2018;17(3):187-200.
18. Dadrass A, Mohammadzadeh Salamat K, Hamidi K, Azizbeigi K. Effects of vitamin D supplementation and resistance training on insulin resistance, lipid profile and body fat percentage in T2D men with vitamin D deficiency. Scientific Journal of Kurdistan University of Medical Sciences. 2018;23(2):1-11.
19. Fathi M, Rahmani M, Rahmati M, Valipour V. The Effect of Resistance Activity on Diabetes Indicators in Women with Type 2 Diabetes. Qom Univ Med Sci J. 2018;12(7):41-50.
20. navipour e, esmaily h, ghayourmobarhan m. Identify Determinative Factors the Occurrence of Pre-Diabetes Using Logistic Regression Model in Mashhad. Journal of Sabzevar University of Medical Sciences. 2018;25(5):619-28.
21. رحیمی ن, مرندی س, اسفرجانی ف, قاسمی غ, حبیبی ن. تاثیر یک دوره تمرینات یوگا بر چربی خون در بیماران زن مبتلا به دیابت نوع II. علوم پزشكي صدرا. ۱۳۹۳;۲(۳):-.
22. علینیا، ف, گنابادی، ب, پورآدینه، م, رضایی، ب, علیزاده، ن, حسینی ح. راهنمای آموزشی پیشگیری از بیماری های شایع در دوره سالمندی. بجنورد: بیژن یورد; ۱۳۹۲.
23. رضایی ن, طاهباز ف, کیمیاگر س, علوی مجد ح. بررسی تاثیر آموزش تغذیه بر آگاهی، نگرش و عملکرد بیماران مبتلا به دیابت نوع ۱ در شهرستان الیگودرز. مجله دانشگاه علوم پزشكي شهركرد (SHAHREKORD UNIVERSITY OF MEDICAL SCIENCES JOURNAL). 1385;8(2):-.
24. Sobhani F, Haghshenas R, Rahimi M. Effect of Eight Weeks Aerobic Training and Supplementation of Green Tea on Apelin Plasma Levels and Insulin Resistance in Elderly Women with Type 2 Diabetes. Journal of Mazandaran University of Medical Sciences. 2019;28(170):84-93.
25. قادری ف. راهنماي اندازه گیري قندخون. دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی همدان: مدیریت تجهیزات پزشکی; ۹۴.
26. مهرداد ن, تهرانی مم, امینی م, سنجری م, اعلاء م, لاریجانی ب. راهنمای عملیاتی در خصوص پای دیابتی- پیشگیری و درمان مشکلات پا در بیماران مبتلا به دیابت( مستندات و توصیه‌های راهنمایی عملیاتی)- دانشگاه علوم پزشکی تهران: تهران; ۱۳۹۶.
27. Dafei M, Hatefi s, Dehghani A. The Effect of Group Counseling Based on Cognitive-behavioral Approach on Self-Care Behaviors and Illness Perception of Middle-aged Women with Diabetes Type 2: A Quasi-experimental Study. Avicenna Journal of Nursing and Midwifery Care. 2020;28(3):216-26.

[۱]– Intrenational Diabetes Federation